Medicover Egészségpénztár

Személyes adatok

Előnév:

Vezetéknév:

Keresztnév:

Születési név:

Neme:

Nő

Férfi

Nem szeretném megadni

Születési idő:

Születési hely:

Anyja születési neve:

Adóazonosító jel:

Állampolgárság:

Közszereplői nyilatkozat:

NEM vagyok kiemelt közszereplő

IGEN, kiemelt közszereplő / kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója / kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok

IGEN válasz jelölése esetén a „Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról” nyomtatványt is kötelező csatolni!

Személyi azonosító okmány típusa:

személyazonosító igazolvány

útlevél

kártya form. vezetői engedély

Egyéb

Azonosító okm. érvényessége:

Személyazonosító okmány száma:

Lakcímkártya száma:

Lakcím és elérhetőség

Állandó lakcím:
(külföldi állampolgár esetén a tartózkodási hely)

Irányítószám:

Település:

Közterület neve:

Közterület jellege:

Házszám, emelet, ajtó:

Az állandó lakcíme megegyezik a levelezésí címével?

Igen

Nem

Levelezési cím:

Irányítószám:

Település:

Közterület neve:

Közterület jellege:

Házszám, emelet, ajtó:

Bankszámlaszám:

Javasoljuk töltse ki bankszámlaszámát annak érdekében, hogy a későbbiekben bankkártyával/készpénzzel kifizetett számláinak ellenértékét a Pénztárból vissza tudja igényelni lakossági folyószámlájára.

E-mail cím:

E-mail cím megerősítése:

Kérjük adja meg az e-mail címét, anélkül az online belépés nem lehetséges. Ha nem szeretné e-mail címét kitölteni, a tagság a papíralapú belépési nyilatkozat kitöltésével és pénztárba küldésével kezdeményezhető.

Telefonszám:

Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok és nyilatkozatok

Tagdíjfizetés

Alulírott vállalom, hogy legalább a Medicover Egészségpénztár Alapszabályában rögzített mindenkori egységes alaptagdíját, a fizetési határidők figyelembevételével megfizetem.

Tagdíjfizetés módja

egyénileg, banki átutalással vagy munkáltató által bérből történő befizetéssel

munkáltatói tagdíjátvállalással

Munkáltató adatai

Kitöltése akkor szükséges, ha munkáltatója a pénztári tagdíj egy részének/egészének megfizetését átvállalja.

Hozzájárulok, hogy a Pénztár munkáltatóm kérésére tagságom tényéről (név, adóazonosító jel megadásával) információt adjon.

Munkáltató neve

Munkáltató címe

Tagdíjfizetés gyakorisága

havi

negyedéves

féléves

éves

Egységes tagdíjon felül vállat tagdíj összege havonta: Ft, azaz Ft

Nyilatkozatok

Kijelentem, hogy a Pénztár Alapszabályát megismertem és azt elfogadom, a Medicover Egészségpénztárba belépek.

Hozzájárulok az elektronikus kapcsolattartáshoz, kijelentem, hogy megismertem és elfogadom a Pénztár Adatkezelési tájékoztatóját.

Hozzájárulok, hogy a Pénztár adataimat marketing céllal kezelje, részemre a Medicover cégek pénztári szolgáltatásokhoz kapcsolódó szolgáltatásairól e-mailben hírlevelet küldjünk, részükre ezen célokból átadja.

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozók¹

¹ A vonatkozó jogszabályok alapján szolgáltatásra jogosult a tag rendelkezése szerint kizárólag közeli hozzátartozó, azaz a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér és az élettárs lehet.

Ezúton nyilatkozom, hogy az alábbi hozzátartozóim jogosultak az egyéni számlám terhére pénztári szolgáltatást igénybe venni:

Közeli hozzátartozó neve

Születési név

Anyja születési neve

Születési idő

Születési hely

Haláleseti kedvezményezettek megjelölése

Alulírott halálom esetére az alábbi személy(eke)t jelölöm haláleseti kedvezményezettként:

Szeretné, hogy az előző lépésben megadott jogosult közeli hozzátartozó legyen a haláleseti kedvezményezett?

Igen

Nem

Kedvezményezett neve

Születési név

Anyja születési neve

Születési idő

Születési hely

Jogosultság aránya²

Kérjük adja meg személyes adatait.

Adatok összegzése

Kérjük tekintse át a most megadott adatokat a véglegesítés előtt, szükség esetén javítsa azokat.

Személyes adatok

Előnév:

Vezetéknév:

Keresztnév:

Születési idő:

Születési név:

Születési hely

Anyja születési neve

Adóazonosító jel:

Állampolgárság

Közszereplő:

Személyi azonosító okmány típusa:

Azonosító okm. érvényessége

Személyazonosító okmány száma:

Lakcímkártya száma

Bankszámlaszám:

E-mail cím:

Telefonszám:

Állandó lakcím:

Állandó lakcím és levelezési cím:

Irányítószám:

Település:

Közterület neve:

Közterület jellege:

Házszám, emelet, ajtó:

Levelezési cím:

Irányítószám:

Település:

Közterület neve:

Közterület jellege:

Házszám, emelet, ajtó:

Munkáltató adatai

Munkáltató neve:

Munkáltató címe:

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Közeli hozzátartozó neve 1

Születési név

Születési hely

Születési idő

Hozzátartozói jelleg

Közeli hozzátartozó neve 2

Születési név

Születési hely

Születési idő

Hozzátartozói jelleg

Közeli hozzátartozó neve 3

Születési név

Születési hely

Születési idő

Hozzátartozói jelleg

Közeli hozzátartozó neve 4

Születési név

Születési hely

Születési idő

Hozzátartozói jelleg

Online belépés

Személyes adatok

Neme:

Közszereplői nyilatkozat:

Személyi azonosító okmány típusa:

Lakcím és elérhetőség

Állandó lakcím:
(külföldi állampolgár esetén a tartózkodási hely)

Az állandó lakcíme megegyezik a levelezésí címével?

Levelezési cím:

Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok és nyilatkozatok

Tagdíjfizetés

Tagdíjfizetés módja

Munkáltató adatai

Tagdíjfizetés gyakorisága

Nyilatkozatok

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozók¹

Hozzátartozói jelleg¹

Haláleseti kedvezményezettek megjelölése

Szeretné, hogy az előző lépésben megadott jogosult közeli hozzátartozó legyen a haláleseti kedvezményezett?

Adatok összegzése

Személyes adatok

Állandó lakcím:

Állandó lakcím és levelezési cím:

Levelezési cím:

Munkáltató adatai

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Üdvözöljük!

Online belépés

Személyes adatok

Neme:

Közszereplői nyilatkozat:

Személyi azonosító okmány típusa:

Lakcím és elérhetőség

Állandó lakcím: (külföldi állampolgár esetén a tartózkodási hely)

Az állandó lakcíme megegyezik a levelezésí címével?

Levelezési cím:

Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok és nyilatkozatok

Tagdíjfizetés

Tagdíjfizetés módja

Munkáltató adatai

Tagdíjfizetés gyakorisága

Nyilatkozatok

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozók1

Hozzátartozói jelleg1

Haláleseti kedvezményezettek megjelölése

Szeretné, hogy az előző lépésben megadott jogosult közeli hozzátartozó legyen a haláleseti kedvezményezett?

Adatok összegzése

Személyes adatok

Állandó lakcím:

Állandó lakcím és levelezési cím:

Levelezési cím:

Munkáltató adatai

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Állandó lakcím:
(külföldi állampolgár esetén a tartózkodási hely)

Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozók¹

Hozzátartozói jelleg¹