Online belépés

Személyes adatok

Neme:

Icon
 

Közszereplői nyilatkozat:

IGEN válasz jelölése esetén a „Nyilatkozat a kiemelt közszereplői státuszról” nyomtatványt is kötelező csatolni!

Személyi azonosító okmány típusa:

Icon

Lakcím és elérhetőség

Állandó lakcím:
(külföldi állampolgár esetén a tartózkodási hely)

 

Az állandó lakcíme megegyezik a levelezésí címével?

Levelezési cím:

 
Javasoljuk töltse ki bankszámlaszámát annak érdekében, hogy a későbbiekben bankkártyával/készpénzzel kifizetett számláinak ellenértékét a Pénztárból vissza tudja igényelni lakossági folyószámlájára.
Kérjük adja meg az e-mail címét, anélkül az online belépés nem lehetséges. Ha nem szeretné e-mail címét kitölteni, a tagság a papíralapú belépési nyilatkozat kitöltésével és pénztárba küldésével kezdeményezhető.

Tagdíjfizetéssel kapcsolatos adatok és nyilatkozatok

Tagdíjfizetés

Alulírott vállalom, hogy legalább a Medicover Egészségpénztár Alapszabályában rögzített mindenkori egységes alaptagdíját, a fizetési határidők figyelembevételével megfizetem.

Tagdíjfizetés módja


Munkáltató adatai

Kitöltése akkor szükséges, ha munkáltatója a pénztári tagdíj egy részének/egészének megfizetését átvállalja.

Hozzájárulok, hogy a Pénztár munkáltatóm kérésére tagságom tényéről (név, adóazonosító jel megadásával) információt adjon.


Nyilatkozatok


Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozók1

1 A vonatkozó jogszabályok alapján szolgáltatásra jogosult a tag rendelkezése szerint kizárólag közeli hozzátartozó, azaz a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér és az élettárs lehet.

Ezúton nyilatkozom, hogy az alábbi hozzátartozóim jogosultak az egyéni számlám terhére pénztári szolgáltatást igénybe venni:

Icon

Hozzátartozói jelleg1

Haláleseti kedvezményezettek megjelölése

Alulírott halálom esetére az alábbi személy(eke)t jelölöm haláleseti kedvezményezettként:

Szeretné, hogy az előző lépésben megadott jogosult közeli hozzátartozó legyen a haláleseti kedvezményezett?

Icon

Kérjük adja meg személyes adatait.

Adatok összegzése

Kérjük tekintse át a most megadott adatokat a véglegesítés előtt, szükség esetén javítsa azokat.

Személyes adatok

Icon
Icon

Állandó lakcím:

Állandó lakcím és levelezési cím:

 

Levelezési cím:

Munkáltató adatai

Szolgáltatásra jogosult közeli hozzátartozók

Icon
Icon
Icon
Icon